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L'avenir des greffes de main

Les débuts de la greffe de main

La première greffe de main au monde a eu lieu en 1998. Elle a été dirigée par le professeur Jean-Michel Dubernard à l'hôpital Édouard Herriot de Lyon. Cette greffe était unilatérale. Il s’agissait d’une allogreffe (du grec allos, autre, une allogreffe est une greffe qui provient d’un autre individu de la même espèce).

On dit qu’il s’agit d’une greffe composite car plusieurs tissus sont concernés : peau, os, cartilage, vaisseaux, muscles, nerfs.

C'est une greffe complexe, car outre les difficultés chirurgicales de réimplantation (mobilisation de 25 personnes au bloc opératoire), il existe :

- des impératifs au niveau du prélèvement (similitude de taille, d’aspect des téguments coloration, texture, système pileux),

- des risques de réactions immunitaires de rejet très importants, la peau étant particulièrement immunogène.

Cette transplantation de mains nécessite un traitement immunosuppresseur. Ce dernier présente des risques d’effets secondaires : cancer, diabète, ostéoporose, s’ajoutant au rejet chronique, pouvant conduire à une amputation de la main greffée.

En outre, du fait de l’exposition à la vue des mains greffées, un consentement explicite des proches est factuel. Il en est d’ailleurs de même pour la greffe de visage.


La greffe du visage, qui est aussi une greffe composite, a été possible du fait de l'expérience acquise précédemment lors des greffes composites de mains. En effet,  Jean-Michel Dubernard et son équipe ont pratiqué simultanément à la transplantation composite, une greffe de moelle osseuse chez le receveur afin de diminuer les risques de rejet. Des cellules souches de la moelle osseuse du donneur migrent vers les centres lymphatiques du receveur, s’y multiplient et créent un microchimérisme, favorisant la tolérance du greffon. En outre, des crèmes anti-rejet en application cutanée sont également utilisées.


En France la greffe de main a été suspendue

Si dans le monde 54 greffes unilatérales de mains ont été pratiquées, en France, l’évaluation «bénéfice-risques» ayant été jugée défavorable, la greffe unilatérale de main a été suspendue.

Cette prise de position peut sembler arbitraire, car il faut tenir compte du retentissement psychologique considérable engendré par la perte ou l'absence congénitale d’une main, tant sur le développement, la scolarité, le plan professionnel,la vie personnelle et du retentissement sur l'entourage.

L'expérience suivante permet de mieux s'en convaincre.

Pendant une journée, il suffit de s'interdire de se servir de l’une de ses mains, en la bloquant  au fond d’une poche ! On prend alors la mesure des difficultés pour la toilette, l'hygiène personnelle, l'habillement, la prise des repas…la vie sans l’aide d’autrui est impossible.

On sait que le développement psycho affectif d’un enfant ayant une agénésie d’un ou des deux membres supérieurs est considérablement altéré. Pourtant, la greffe des mains chez les nouveau-nés malformés semble remise aux calendes grecques, les autorités de tutelle jugeant prématuré ce type d’intervention.

 

Chez les adultes accidentés, le projet de vie, la relation avec les autres, les rencontres, les relations amoureuses sont profondément modifiés.

Comme le rapporte le professeur Lionel Badet de l'hôpital Édouard Herriot de Lyon, « les personnes doublement amputées des mains sont dans un état de mort sociale, de désinsertion professionnelle et familiale. Une fois greffés, ils parlent de renaissance alors qu'il ne s'agit pas d'un organe vital ».

 

En France, depuis l'an 2000, 8 doubles greffes de mains ont été réalisées.

Sept ont été pratiquées à Lyon, une à Créteil. Ce qui clôt le programme de recherche lancé en 2000.

Une nouvelle autorisation doit être délivrée prochainement par l'agence du médicament. Une comparaison médico-économique, entre greffes et prothèses devrait y figurer, afin d'établir le meilleur rapport bénéfice-risque pour le patient.

Cette étude comparative peut se concevoir, car d’immenses progrès techniques, dans l’élaboration des prothèses, ont été réalisés ces dernières années. Il en existe même, en cours d’expérimentation, qui sont reliées aux nerfs du bras et permettent de retrouver le toucher. Ce dernier est un élément très important dans la réappropriation fonctionnelle de la main. Actuellement, après les allogreffes composites de la main, la sensibilité est estimée par les patients comme moyenne, alors que la mobilité des doigts est qualifiée de très bonne.

 

L'espoir des cellules souches

Pour beaucoup de chercheurs, l’Avenir des greffes, qu’il s’agisse d’organes ou de tissus composites (mains, larynx…) passe par la fabrication de tissus et d'organes à partir de nos propres cellules souches. Les connaissances des mécanismes les plus intimes de la biologie cellulaire, les nanosciences, l’informatique, l’intelligence artificielle et la médecine 4.0, ouvrent des perspectives thérapeutiques quasi infinies à l’horizon de 10 à 20 ans :
● Réparation ou remplacement des cellules vieillissantes (os, cartilage, peau…).
● Réparation des tissus altérés par apport direct de cellules souches unipotentes (suite à infarctus du myocarde…).
● Les travaux de Shinya Yamanaka, co-laureat du prix Nobel de médecine en 2012 sur les iPS-inducedPluripotente stem Cells, me font croire à un futur optimiste et réaliste.
● Génothérapie : procédure consistant à remplacer un gène défectueux.
● Création d’organes en vue de leur transplantation : iIntellectuellement, il ne peut être exclu de reprogrammer toutes cellules de ​l'organisme et de régénérer un organe comme le cœur, le foie … alors, pourquoi ​pas une main ?
● Réparation in-utéro des absences congénitales de membres.
 

Cela résoudrait aussi bien la pénurie d'organes que les problèmes de rejet aigu ou chroniques puisque les cellules souches proviennent de notre propre organisme.

Il est licite de penser qu'il n'y aurait alors ni rejet ni besoin de traitement immunosuppresseur.


Docteur Michel Corniglion, février 2017

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